Intérêt de la mise en esthétique immédiate dans le secteur antérieur
Le secteur antérieur en implantologie représente un challenge esthétique. Il est donc important lors de la perte d’une ou de plusieurs dents du secteur incisivo-canin, surtout du maxillaire supérieur, de proposer à nos patients une solution rapide, efficace, reproductible, avec pour objectif une promesse de reproduire le naturel par le soutien des tissus gingivaux et notamment des papilles. À travers cet article, plusieurs cas sont exposés, de la perte d’une à plusieurs dents. Ils montrent comment gérer de manière très codifiée le secteur antérieur dans un souci de reproduire le naturel et d’assurer un résultat esthétique optimal pour les patients.
Introduction
L’implantologie est une discipline en constante évolution. Cependant, alors que le concept d’ostéo-intégration est acquis depuis longtemps, le facteur esthétique est devenu essentiel.
Ainsi, la préservation du niveau de l’émergence gingivale, la conservation des papilles interdentaires ainsi que le bombé vestibulaire doivent être conservés pour assurer un rendu esthétique optimal des restaurations, lequel est particulièrement important dans le secteur antérieur [1, 2].
Cela peut être rendu possible par la mise en place des implants dentaires en postextractionnel avec, quand c’est possible, une technique sans élévation de lambeau (flapless) avec mise en esthétique immédiate.
Ainsi, la préservation du niveau de l’émergence gingivale, la conservation des papilles interdentaires ainsi que le bombé vestibulaire doivent être conservés pour assurer un rendu esthétique optimal des restaurations, lequel est particulièrement important dans le secteur antérieur [1, 2].
Cela peut être rendu possible par la mise en place des implants dentaires en postextractionnel avec, quand c’est possible, une technique sans élévation de lambeau (flapless) avec mise en esthétique immédiate.
Indication
Toute dent compromise, pour une raison d’origine traumatique, infectieuse ou parodontale, du secteur antérieur génère une angoisse et un stress très important pour le patient.
Il faut donc savoir lui proposer un traitement simple, non douloureux et rapide qui va lui permettre de reprendre très vite une activité socioprofessionnelle normale.
Une évaluation des tissus mous adjacents sera faite et la présence d’un biotype fin sera l’indication d’une greffe gingivale enfouie [6], nécessaire pour booster le biotype. L’évaluation du tissu osseux résiduel, notamment de la corticale vestibulaire, sera également nécessaire par un examen clinique et des examens radiologiques appropriés.
La présence d’une infection n’est pas une contre-indication formelle, à condition que le foyer infectieux soit circonscrit et simple à éliminer. Une préparation antibiotique 48 heures avant l’intervention peut être nécessaire. Un curetage soigneux de l’alvéole devra être réalisé, avec lavage par antibiotique (métronidazole).
En présence d’un granulome, un lambeau esthétique d’accès devra être réalisé afin d’en assurer le curetage direct, par trépanation osseuse pour qu’il soit parfait. Cependant, en cas d’infection trop importante avec présence de pus et de fistule, un report de l’implantation sera préférable.
De même, en présence d’une perte osseuse vestibulaire trop importante, une technique de reconstruction sera nécessaire avant toute pose d’implant.
Il faut donc savoir lui proposer un traitement simple, non douloureux et rapide qui va lui permettre de reprendre très vite une activité socioprofessionnelle normale.
Une évaluation des tissus mous adjacents sera faite et la présence d’un biotype fin sera l’indication d’une greffe gingivale enfouie [6], nécessaire pour booster le biotype. L’évaluation du tissu osseux résiduel, notamment de la corticale vestibulaire, sera également nécessaire par un examen clinique et des examens radiologiques appropriés.
La présence d’une infection n’est pas une contre-indication formelle, à condition que le foyer infectieux soit circonscrit et simple à éliminer. Une préparation antibiotique 48 heures avant l’intervention peut être nécessaire. Un curetage soigneux de l’alvéole devra être réalisé, avec lavage par antibiotique (métronidazole).
En présence d’un granulome, un lambeau esthétique d’accès devra être réalisé afin d’en assurer le curetage direct, par trépanation osseuse pour qu’il soit parfait. Cependant, en cas d’infection trop importante avec présence de pus et de fistule, un report de l’implantation sera préférable.
De même, en présence d’une perte osseuse vestibulaire trop importante, une technique de reconstruction sera nécessaire avant toute pose d’implant.
Avantages de l'implantation
après extraction et mise en esthétique immédiate
La technique d’extraction-implantation immédiate permet de réduire les manipulations sur les tissus mous et de limiter la résorption des tissus durs [7].
Le plus souvent, une technique flapless permet la conservation maximale des tissus durs et mous. Lors de perte osseuse importante cependant, un lambeau sera réalisé pour permettre une augmentation du volume osseux par régénération osseuse guidée et une fermeture étanche après implantation. [8, 9]
Par ailleurs, l’extraction dentaire entraîne un apport vasculaire important lié au desmodonte et à l’ouverture des espaces au niveau du site, ce qui optimisera la cicatrisation.
Le plus souvent, une technique flapless permet la conservation maximale des tissus durs et mous. Lors de perte osseuse importante cependant, un lambeau sera réalisé pour permettre une augmentation du volume osseux par régénération osseuse guidée et une fermeture étanche après implantation. [8, 9]
Par ailleurs, l’extraction dentaire entraîne un apport vasculaire important lié au desmodonte et à l’ouverture des espaces au niveau du site, ce qui optimisera la cicatrisation.
Protocole d'extraction - implantation immédiate
Le protocole chirurgical doit être rigoureux et respecté pour limiter les risques d’échec de l’ostéo-intégration et optimiser le résultat esthétique. L’extraction dentaire doit être réalisée de manière atraumatique avec un minimum de manipulations des tissus mous, si possible en technique flapless
Un curetage soigneux de l’alvéole doit être effectué. L’intégrité des parois osseuses doit être vérifiée. Le forage est parallèle au mur palatin afin de préserver la corticale vestibulaire et doit aller plus loin que l’apex alvéolaire pour assurer un calage primaire suffisant.
Le forage de l’implant doit assurer un calage supérieur à 30 Ncm.
Enfin, le calibrage de l’implant sera toujours sousdimensionné pour préserver les murs interproximaux, supports des papilles interdentaires. Pour optimiser les résultats esthétiques, le positionnement du col de l’implant doit être à 3 mm de la ligne gingivale idéale, dans le sens vertical. Dans le sens mésio-distal, il faut respecter une distance de 1,5 mm entre 1 dent et 1 implant et de 2,5 mm entre 2 implants, afin de préserver des murs interproximaux supports des papilles dentaires. [11]
Dans le cas de biotype fin, une greffe de tissu conjonctif enfoui est réalisée afin de booster le biotype. Également, en cas d’un espace supérieur à 2 mm entre le col de l’implant et la corticale vestibulaire, l’apposition d’allogreffe osseuse ou de biomatériaux sera nécessaire.
Une empreinte est réalisée, à la fin de la mise en place chirurgicale de l’implant.
Une couronne provisoire transvissée[12], avec un profil d’émergence idéal, est posée. La couronne sera en inocclusion en intercuspidie maximale et dans le sens de la propulsion et des latérodéviations. Le profil d’émergence parfaitement poli doit favoriser un espace biologique suffisant, sans compression de la gencive. Il est demandé au patient d’avoir une alimentation molle pendant la durée de la cicatrisation des tissus mous et durs, pendant 3 mois, date à laquelle, une nouvelle empreinte est réalisée, pour la pose de la prothèse permanente.
Un curetage soigneux de l’alvéole doit être effectué. L’intégrité des parois osseuses doit être vérifiée. Le forage est parallèle au mur palatin afin de préserver la corticale vestibulaire et doit aller plus loin que l’apex alvéolaire pour assurer un calage primaire suffisant.
Le forage de l’implant doit assurer un calage supérieur à 30 Ncm.
Enfin, le calibrage de l’implant sera toujours sousdimensionné pour préserver les murs interproximaux, supports des papilles interdentaires. Pour optimiser les résultats esthétiques, le positionnement du col de l’implant doit être à 3 mm de la ligne gingivale idéale, dans le sens vertical. Dans le sens mésio-distal, il faut respecter une distance de 1,5 mm entre 1 dent et 1 implant et de 2,5 mm entre 2 implants, afin de préserver des murs interproximaux supports des papilles dentaires. [11]
Dans le cas de biotype fin, une greffe de tissu conjonctif enfoui est réalisée afin de booster le biotype. Également, en cas d’un espace supérieur à 2 mm entre le col de l’implant et la corticale vestibulaire, l’apposition d’allogreffe osseuse ou de biomatériaux sera nécessaire.
Une empreinte est réalisée, à la fin de la mise en place chirurgicale de l’implant.
Une couronne provisoire transvissée[12], avec un profil d’émergence idéal, est posée. La couronne sera en inocclusion en intercuspidie maximale et dans le sens de la propulsion et des latérodéviations. Le profil d’émergence parfaitement poli doit favoriser un espace biologique suffisant, sans compression de la gencive. Il est demandé au patient d’avoir une alimentation molle pendant la durée de la cicatrisation des tissus mous et durs, pendant 3 mois, date à laquelle, une nouvelle empreinte est réalisée, pour la pose de la prothèse permanente.
Cas cliniques
Nous présenterons trois cas cliniques.
Le premier ( FIG. 1 à 14 ) et le deuxième cas ( FIG. 15 à 24 ) portent sur la perte accidentelle, d’origine traumatique, d’une incisive centrale chez un adulte jeune. Le troisième cas clinique ( FIG. 25 à 35 ) est celui d’une femme de 40 ans, présentant une mobilité du bloc incisif supérieur par suite d’une alvéolyse horizontale importante. La technique d’extraction-implantation immédiate va permettre, d’une part, de restaurer l’esthétique et de permettre une reprise de l’activité socioprofessionnelle immédiate et, d’autre part, après maturation des tissus durs et mous, la réalisation d’une restauration orale à la fois fonctionnelle et surtout esthétique au bout de 3 mois.
Le premier ( FIG. 1 à 14 ) et le deuxième cas ( FIG. 15 à 24 ) portent sur la perte accidentelle, d’origine traumatique, d’une incisive centrale chez un adulte jeune. Le troisième cas clinique ( FIG. 25 à 35 ) est celui d’une femme de 40 ans, présentant une mobilité du bloc incisif supérieur par suite d’une alvéolyse horizontale importante. La technique d’extraction-implantation immédiate va permettre, d’une part, de restaurer l’esthétique et de permettre une reprise de l’activité socioprofessionnelle immédiate et, d’autre part, après maturation des tissus durs et mous, la réalisation d’une restauration orale à la fois fonctionnelle et surtout esthétique au bout de 3 mois.
Cas clinique 1
FIG. 1 / Cas initial, déplacement en lingual de la couronne de la 11.
FIG. 2 / Image rétroalvéolaire du trait de fracture,
au niveau du tiers supérieur.
FIG. 3 / Dent extraite par technique flapless.
au niveau du tiers supérieur.
FIG. 3 / Dent extraite par technique flapless.
FIG. 4 / Forage en technique flapless au niveau de l’alvéole, avec une direction parallèle au plan palatin.
FIG. 5 / Mise en place d’un implant transvissé TSV (Zimmer Dental) de 4,7 mm de diamètre et de 16 mm de longueur.
FIG. 6 / Implant en place.
FIG. 7 / Couronne transvissée réalisée à partir du transfert d’empreinte.
FIG. 8 / Position de l’implant Zimmer Dental, de 4,7 mm de diamètre, enfoui à 3 mm, sous la ligne gingivale idéale.
FIG. 9 / Mise en place de la couronne transvissée, bloquée à 20 Ncm.
FIG. 10 / Radiographie panoramique de l’implant en place.
FIG. 11 / Maturation des tissus mous à 3 mois.
FIG. 12 / Mise en place d’un transfert d’implant, avant empreinte.
FIG. 13 / Mise en place de l’inlay-core transvissé à 30 Ncm (ZOA443S, Zimmer Dental).
FIG. 14 / Couronne céramo-métallique en place et scellée. Notez les papilles mésio-distales et le bombé vestibulaire conservés.
Cas clinique 2
FIG. 15 / Adulte jeune présentant la perte de la 11, à la suite d’un traumatisme maxillo-facial.
FIG. 16 / Après forage et en technique flapless, mise en place d’un implant TSV Zimmer Dental, de 3,7 mm de diamètre et de 16 mm de longueur, serré à 45 Ncm.
FIG. 17 / Implant avec sa bague de cicatrisation, enfoui à 3 mm sous la ligne gingivale idéale. Noter l’espace important au niveau vestibulaire.
FIG. 18 / Décollement limité à l’aide d’un décolleur.
FIG. 19 / Mise en place d’une allogreffe osseuse afin d’augmenter le bombé vestibulaire et de combler l’espace.
FIG. 20 / Couronne provisoire transvissée et ralliée à l’aide du transfert d’empreinte.
FIG. 21 / Mise en place de la couronne provisoire transvissée et bloquée à 20 Ncm.
FIG. 22 / Image à 3 mois de la maturation idéale des tissus mous.
FIG. 23 / Inlay-core en zircone, transvissé à 30 Ncm, (ZRA342S, Zimmer Dental).
FIG. 24 / Couronne céramo-céramique (Procera) scellée et mise en place. Notez la conservation du bombé vestibulaire et des papilles interdentaires.
Cas clinique 3
FIG. 25 / Cas initial montrant une récession gingivale importante du bloc incisif supérieur.
FIG. 26 / Panoramique dentaire montrant une importante alvéolyse horizontale du bloc incisif supérieur.
FIG. 27 / Extraction des dents en technique flapless.
FIG. 28 / Incisives venant d’être extraites.
FIG. 29 / Bridge transvissé de 4 éléments avec section, à l’aide d’un disque, des hexagones externes pour permettre son repositionnement.
FIG. 30 / Bridge provisoire transvissé en place, bloqué à 20 Ncm.
FIG. 31 / Panoramique de contrôle avec les implants dentaires en place (TSV Zimmer Dental) de 3,7 mm de diamètre et de 13 mm de longueur, bloqués à 45 Ncm.
FIG. 32 / Maturation gingivale à 3 mois.
FIG. 33 / Réalisation de la prise d’empreinte à l’aide des transferts.
FIG. 34 / Mise en place des inlay-cores en zircone, (ZRA342S Zimmer Dental).
FIG. 35 / Scellement des 4 couronnes en zircone.
Conclusion
La technique d’extraction-implantation immédiate présente de nombreux avantages, permettant notamment d’optimiser la cicatrisation implantaire, de diminuer le nombre d’interventions et la durée du traitement. Cependant, cette technique doit être utilisée après un examen minutieux de la situation clinique et en respectant un protocole précis, sous peine d’échec de l’ostéo-intégration ou de l’intégration esthétique. Nous remercions M. Pascal Augé de l’Atelier dentaire pour ses travaux prothétiques.
Bibliographie
1. Arnal H, Pham-Duc KM, Maman L. Extraction, implantation, temporisation immédiate sur dents antérieures unitaires : revue de littétérature. Implant 2011;17:21-34.
2. Valentini P. Implant unitaire et zone esthétique. Intérêt de la temporisation immédiate dans les sites d’extraction. Titane 2008;5:27-29.
3. Jimenez-Lopez V. Mise en charge immédiate en implantologie. Quintessence international, 2004.
4. Corrente G, Abundo R. Immédiate post-extraction implants: Sinus floor elevation by crestal appoach. Milan: RC. Libri, 2004.
5. Davarpanah M, Szmukler-Moncler S. Théorie et pratique de la mise en charge immédiate. Quintessence international, 2007.
6. De Kork IJ, Clany SS, Moriarty JD, Cooper LF. Réponse des tissus péri-implantaires après mise en place immédiate de couronnes provisoires sur des implants-vis. Titane 2008;5:31-39
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8. Covani U, Cornelini R, Barone A. Bucco-lingual bone remodeling around implant place into immediate extraction sockets : a case series. J. Périodontal 2003;74:268-273.
9. Bonnet F. Extraction, implantation temporisation immédiate unitaire. L’Information Dentaire 2011;12:55-66.
10. Muche R, Strub JR. Édentements unitaires : couronnes implantoportées versus bridge. Titane 2008;5:4-14.
11. Tarnow DP, Magner AW, Fletcher P. The effect of the distance from the contact point to the crest of bone on the presence or absence of interproximal
12. Dental Papilla. J. Periodontol 1992;63:995-996.
13. Wolfart S, Kern M. Apport des restaurations provisoires dans le modelage des tissus mous péri-implantaires. Titane 2008;5:15-25.
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